原创 2016-11-06 医信妇儿频道 医信妇儿频道 近日,关于纯母乳健康婴儿需4个月开始补铁的话题,突然非常火热。缘由是美国儿科学会healthychildren网站上发布了一篇名为《Vitamin D & Iron Supplements for Babies: AAP Recommendations》的文章,内容中提到补铁的相关建议。 然而文中提到的医学指南并不新——0~3岁婴幼儿诊断及预防铁缺乏和缺铁性贫血指南,是美国儿科学会2010年发布的,该指南根据相关研究结论,更新了缺铁性贫血的预防和筛查建议。而我国国内技术规范于12年也已采纳了相关建议。 医周在此同大家一起重温一下相关指南;希望直接看到结论的读者亦可直接拉到文末查看总结。 ▼婴幼儿每日需要多少铁? 足月新生儿80%的铁都是在第三孕期内积累的,早产儿这一阶段发育不完全,因此体内铁含量不足。母亲孕期的异常,如贫血、高血压导致胎儿宫内生长受限以及妊娠期糖尿病,也会导致足月儿和早产儿铁储量不足。 早产儿出生时胎龄越小,体内铁总量的缺口越大。出生后婴儿快速生长、频繁静脉采血都会加重缺铁。早产儿铁营养状况多变,难以确定准确的铁需求量。早产儿每日口服补铁量大约为每公斤体重2~4mg。 美国医学研究所根据人乳平均含铁量和婴儿每日摄入乳汁的量计算得出,纯母乳喂养的足月儿出生后6个月内每日摄入铁0.27mg可满足需求。但是人乳含铁量变化很大,不能保证母乳一定能满足婴儿的需要。 美国医学研究所建议7~12月龄的婴儿每日补充铁11mg,包括了上皮细胞脱落丢失的铁、血容量和体重增加需要的铁以及随之增加的铁储备。需要注意的是,婴儿的每日铁需求量不是突然从0.27mg变为11mg的,两个数据存在差异是因为它们是不同方法计算得到的结果。总的来说,健康的足月儿生后早期只需要很少量的铁,但是6个月后就需要摄入更多铁了。 美国医学研究所建议1~3岁幼儿每日膳食摄入铁7mg。 ▼铁缺乏和缺铁性贫血的诊断 对婴幼儿铁营养状况的评估必须包括血红蛋白浓度(Hb),它能提示循环中的红细胞总量是否充足,以及有无贫血存在。如果缺铁的婴幼儿Hb低于同年龄同性别儿平均值2个标准差,则为缺铁性贫血,12月龄的婴儿此值为11mg/dL。 诊断铁缺乏和缺铁性贫血还需要结合其他指标。血清铁蛋白(SF)、网织红细胞血红蛋白含量(CHr)和血清转铁蛋白受体1浓度(TfR1)能够为诊断提供重要信息。SF反映铁储备情况,儿童SF低于10μg/L则提示存在铁缺乏。但是SF是急性期反应蛋白,慢性炎症、感染、恶性肿瘤或肝脏疾病都会使SF升高,因此需要同时检测C反应蛋白(CRP)除外炎症。如果SF正常或升高,同时CRP升高,则不能确定是否存在铁缺乏。 CHr和TfR1不受炎症、恶性肿瘤或慢性病性贫血影响,因此可以作为铁营养状况的生物标志物。目前用于儿童的检验中,仅CHr有确证的诊断效力,并划定了标准值。CHr测量的是刚从骨髓释放的细胞的铁含量,CHr降低是诊断儿童缺铁最有力的证据。 总的来说,诊断铁缺乏需要同时检测SF和CRP,或者单独查CHr。若合并了贫血则可诊断缺铁性贫血。另外,对于病情稳定的轻度贫血的患儿,监测他们对补铁治疗的反应也可协助诊断,治疗性补铁1个月后Hb升高1g/dL可作为诊断标准。 ▼如何预防缺铁和缺铁性贫血 1、早产儿
转自 潘嘉严教授 一. 何为身材矮小? 2岁至青春期前儿童可用公式计算正常身高:岁数×7+70(厘米)。低于正常身高2个标准差(约正常身高的6~7%),或身高低于同龄同性别儿童平均身高3个百分位(通俗的讲,就是一百个同龄同性别儿童按大小个子排队,最后3人为矮小)称为身材矮小。 二.身材矮小有哪些原因? 内分泌、疾病、遗传、营养等因素均可造成身材矮小,其中最常见的原因是内分泌疾病如生长素缺乏、甲状腺素缺乏、性早熟等。当然,运动、睡眠、营养、精神因素也是影响身高增长的因素之一。但除非存在一些啼严重的慢性疾病,目前营养不良性矮小已经非常少见了,仅仅是运动、睡眠等因素对身高有影响很少能达到矮小症的诊断。发现矮小,需要及时到有儿童内分泌专科的正规医院就诊,详细检查,分清病因,对因治疗。常见有矮小分类方法是将矮小分为生长素缺乏类和非生长素缺乏类。分生长素缺乏类矮小中,通过目前的手段,还难以找出病因的,称为特发性矮小(即病因不明的) 三. 什么是特发性矮小 特发性矮小( idiopathic short stature, ISS) 是指目前尚无法明确病因的匀称性身材矮小, 是儿童生长迟缓( 矮小)中最常见的类型。其身高低于同年龄、同性别儿童均值的2 个标准差( SD) 或第3 百分位, 生长速率( growth velocity,GV) 缓慢, 但出生体重和身长均达正常范围, 血生长激素( growth hormone, GH) 激发试验峰值> 10ng/ml,并在临床已排除生长激素缺乏( GHD) 、其他内分泌、遗传代谢性疾病、营养不良和各类慢性疾病等导致的生长迟缓。 四.特发性矮小的治疗 2003 年7 月美国食品与药品管理局( FDA) 批准重组人生长激素(recombinant human growth hormone,rhGH)用于ISS 的治疗, 这是FDA 批准的继Turner 综合征、Prader-Willi 综合征( PWS) 、慢性肾功能不全和小于胎龄儿( SGA) 之后的第5 个用于非生长激素缺乏所致身材矮小的用药指征。其疗效除与治疗年龄、骨龄, 药物剂量及疗程等因素有关外, 还与个体对rhGH 敏感性相关。 1. 有效性 由于生长激素(GH)激发试验只能反应GH分泌峰值(即分泌的最高值)是否正常,并不能反应GH的分泌总量和GH的活性是否正常,GH激发试验正常,更不代表整个生长激素-胰岛素生长因子轴(GH—IGF)都正常。ISS中,可能有部分患者属于GH分泌紊乱或敏感性不足,或是GH转化为IGF存在某种缺陷,或是GH、IGF受体敏感性不足,胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-3)运转或释放IGF存在某种缺陷等。对于这些原因,使用rhGH治疗,可以在一定程度上纠正GH-IGF轴的缺陷,从而起到有效提高终身高作用。这也是使用rhGH治疗ISS的理论基础之一。 目前大部分临床研究都表明, 虽然ISS 患儿体内并无生长激素 缺乏, 但用rhGH 治疗能有助于提高患儿的生长速率及最终成年身高 。并亦呈现明显的剂量依赖性, 即大剂量疗效优于小剂量。 2. 安全性 由于GH在不同的生理阶段,分泌峰值和分泌量是有明显区别的。青春期中期儿童,GH分泌峰值平均是成人的2倍以上,分泌总量是成人的3倍以上。由于青春期是生理状态,也就是说,生理状态下GH可以较长时间的成倍提高,说明在一定程度上,适当增加GH量很可能是安全的。 自rhGH 问世至今已有近30 年的历史, 其临床应用对象日益增大, 由于GH—IGF轴在调节细胞生长、抗凋亡中具有重要作用, 引起临床对应用rhGH 安全性的关注。rhGH 用于ISS 治疗至今的不良反应报道很少, 极少引起停药, 其中大部分原因是患儿害怕打针。许多临床试验已对rhGH 在理论上可能引起的一些风险( 如糖耐量、高血压、心血管改变、甘油三酯和胆固醇改变、甲状腺功能减退、特发性良性颅压升高、白血病及其他恶性肿瘤等) 进行了观察, 均未发现重大不良反应。Kemp 等报道了北美国家生长研究合作组( NCGS) 对8018 例ISS 患儿应用rhGH 治疗的安全性分析,未发现任何新的不良反应, 而一些观察到的较严重的不良事件( 如burkitt 淋巴瘤、1 型糖尿病和癫痫样抽搐等) 的发生率与普通人群中该疾病的发生率相比并无明显增加。值得注意的是, 虽然rhGH 治疗总体而言是安全的, 但在治疗中还应严格掌握指征, 对有糖尿病、肿瘤病史、再生障碍性贫血、Down 综合征、朗罕斯组织细胞增生症和一些有肿瘤高危因素患儿必须慎用,对有肿瘤家族史者,其肿瘤自然发生率有可能高于其他正常人,可能需要慎重选择,近年来的研究提示,正常治疗量rhGH并不诱发肿瘤和增加肿瘤发生率。 同时监测IGF-I /IGFBP3水平, 对于IGF-I显著提高的患儿要及时调整治疗方案或暂时停药。 3. 剂量与用法 ISS 的有效助长药物剂量应为0.15 ~0.2IU/ ( kg·d) ,类似于Turner 综合征。在以往其他的rhGH 适应症中均已证实大剂量助长疗效优于小剂量, 尤其是对进入青春发育期的患儿, 应模仿青春期生长加速时生理性生长激素分泌增加而采用较大剂量治疗。近期报道了有关rhGH 治疗ISS 患儿的前瞻性研究, 目的在于观察成年身高的改善程度与治疗剂量的关系。 最近, 研究提出rhGH 治疗剂量应依据个体化原则, 并提出rhGH 治疗剂量与疗效的评估测算方法。rhGH的个体化治疗策略至少应考虑以下两方面问题:① 药物在体内的生物利用度; ② 机体对rhGH 的应答敏感性。 人体GH 的生物学效应是促成IGF-I 合成, 已发现外源性GH 的助长疗效与IGF-I 水平呈正相关, 可以通过对外周血IGF-I 水平的监测来初步判断rhGH 治疗的有效性, 并结合治疗后的GV 变化、骨龄大小、治疗前的生长激素激发试验结果, 以此作为调整药物剂量的依据。这种因人而异的个体化用药可能更有助于发挥药物的助长疗效, 减少不良反应。许多临床研究已经证明, 经规范的个体化rhGH 治疗, 大多数ISS 可获得有效助长疗效。临床医师应为每位患儿提供尽可能好的治疗效果, 尽可能少的不良反应的个体化治疗方案。此外, 在个体化治疗中还应强调患儿的依从性, 包括其家长对药物剂量、治疗费用等的理解及认可程度。无论何种原因, 患儿不能接受的治疗方法不能称之为个体化方案, 而花费太高的治疗也会使部分患儿望而却步。 从以往的临床实践中显示, rhGH 治疗GHD 和非GHD 患儿均以每晚临睡前注射治疗疗效好, 故至今大多数患儿仍采用每天注射疗法。 4. 疗程 有关ISS 患儿rhGH 疗程与疗效的关联已有较为一致的认识 , 疗程第一年的生长速率(GV)增长最明显, 以后促生长疗效呈缓慢递减趋势。尽管如此, 青春期前ISS 患儿经长程治疗( 疗程达7 年之久) 后的GV 仍大于治疗前水平。由此证实, ISS 患儿采用rhGH 治疗能使GV持续增长, 即短程治疗可增加GV, 长程治疗可有助于增加成年终身高。 治疗时间也疗程的长短还与治疗时身高与同年龄、同性别儿童平均身高及预测成年身高与同性别、同地区成年平均身高差距有关,两者的差距越大,需要追赶的时间越长,疗程也就越长。 5. 影响疗效的因素 影响ISS 助长疗效( 尤其对成年终身高的正性作用) 的相关因素大致与GHD 相同, 其中包括治疗起始的基础身高、GV、骨龄( BA) 、青春期性发育启动年龄、治疗第一年的GV、疗程、遗传身高及出生身长等。开始治疗时实际年龄越小, BA 延迟越明显、GV 和血IGF-I 水平越低、遗传身高越佳, 则疗效相对越好。在治疗最初一年GV 增加越明显则FAH 获益的可能性越大, 相反, 如第一年GV 没有明显增加, 则可考虑停药。 综上所述:用重组人生长激素rhGH替代治疗ISS患儿,可有效改善患儿年生长速度,增加终身高,长期用药安全有效,无严重副作用。ISS患儿终身高增加与用药起始年龄,持续时间相关,并呈剂量依赖性。
性早熟为什么会影响孩子长高 女童在8岁前,男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病,称为性早熟。 导致性早熟发病率上升的原因 引起儿童性早熟的因素复杂多样,可能与下面多种因素有关: 1、生长发育的加速趋势 由于生活水平的提高、营养的改善、疾病减少等因素,使这一代孩子性发育及性成熟提前。 2、环境污染的影响 国外文献报道,由洗涤、农药、塑料工业向环境排放的物质及其分解产物,可产生环境类激素污染物,这些污染物均被发现具有类雌激素的活性,通过水源、食物、皮肤吸收,成为假性性早熟、真性性早熟的促进原因。 3、摄入含有性激素的食物或药物 现在不少家长将许多补品如蜂王浆、花粉等含大量类性激素的物品给孩子吃或是使用女性化妆品。 4、社会心理因素的影响 如电视、电影、报刊、杂志等,与性有关的内容比以前显著增多,一些儿童很早就可以从影视里接触超越其心理年龄的行为画面。 5、疾病影响 各种颅内疾病(如颅内肿瘤、颅内炎症、畸形等)、肾上腺疾病、甲状疾病、遗传、卵巢疾病、肝脏疾病等因素的影响,都可能引起儿童出现性早熟。 由于性早熟患儿体格增长提前,骨骺提前闭合,虽身材较同龄儿童高,却因为性早熟提前进入青春期。在一段时间内身高可以增长很快,但是增长时间相对较短,也就是说青春期缩短,小孩得不到足够的时间发育,最终身高比一般人矮。 性早熟的小孩由于身体的变化,常常会觉得和同伴不一样而产生自卑、恐惧、不安,特别是过早来月经的女孩子往往精神十分紧张,影响其正常生活和学习。 性早熟会影响孩子长高 性早熟对身心都有一定影响,性早熟会限制儿童身高发育。 发育前,人的骨骺处于生长阶段,会继续长高; 发育后,骨骺渐渐闭合,一旦完全闭合,人体就不能再长高。 据沈教授介绍,性早熟的孩子成年后会出现比同龄人偏矮的现象。 另外,性早熟的孩子,其心智年龄普遍跟不上生理年龄,部分儿童会因自身生理变化与同龄人不一样,而感到自卑、忧虑、不安、产生厌学情绪等。 沈教授特别叮嘱各位家长,密切观察自己孩子的生长发育情况,发育较同龄孩子早、身高增长过快时,都应该及时带孩子看医生,寻找病因和合理处理。
医学界儿科频道 目前,性早熟发病率在不断提高,如何及早诊断是治疗的关键,在首届儿童精准医学国际论坛,医学界小编有幸采访到上海市儿童医学内分泌科李嫔教授,李教授将为我们详细解读新生儿肾上腺皮质增生症和儿童中枢性性早熟。 先天性肾上腺皮质增生症需及早诊断 先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是儿科较常见的常染色体隐性遗传代谢病,是由类固醇激素合成过程中某种酶的先天性缺陷,导致肾上腺皮质功能减退,部分患儿伴有电解质紊乱及性腺发育异常。21-羟化酶缺乏症(21-OHD)是CAH最常见的病因,约占90%~95%,目前在我国的发病率是1/12000;不典型CAH发病率更高,约为1/500~1/1000。 李教授指出,当儿童皮肤很黑,并易出现喂养困难、呕吐、腹泻等表现,女孩阴蒂肥大,男孩阴茎大就要考虑是否为CAH。 对于CAH的临床诊断,目前有几种检测方法:生化检测,如电解质检测、血气分析等;激素检查,如血清17—OHP检测、血ACTH及皮质醇检测、雄激素检测和醛固酮等其他激素的检测;还有基因检测、染色体检测等,因此CAH易被确诊。 新生儿CAH筛查可防漏诊 如果CAH被误诊或者漏诊,会对患儿造成身体和心理的双重伤害,如假两性畸形、女孩被当成男孩、身材矮小等,甚至会出现生命危险,但新生儿CAH筛查可以很好的避免这种情况的发生。 目前,新生儿CAH筛查已列入上海新生儿遗传代谢病筛查项目,如果发现17—OHP特别高,就会及时将这些孩子召回,然后再进行其他的检测诊断,因此不会造成CAH的误诊和漏诊,并可减少CAH并发症的发生。 快进展型青春期VS缓慢型性早熟 《中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)》去年发表在中华儿科学杂志,该共识按性发育进程异常新增加了快进展型青春期和慢进展型性早熟。 李嫔教授指出,快进展型青春期性发育进展迅速,在一年内就会出现月经和骨龄提前,因此一定要及时治疗,抑制性发育和骨龄的快速成熟。而慢进展型性早熟则进展缓慢,应随访进行观察,每半年复查骨龄,如果最终身高能够达到遗传身高,也没有很早的来月经,则不一定需要干预。 GnRHa对生育和月经周期并无影响 目前中枢性性早熟(CPP)的发病率越来越高,而国内外普遍使用促性腺激素释放激素(GnRHa)治疗,但其治疗一般至少需要两年以上,那么GnRHa对患儿会有副作用吗? 李教授指出注射GnRHa近期的副作用包括注射后局部的疼痛或者脓肿,常见的有点火效应:第一次打针3~7天会出现阴道出血。而远期副作用是医生和家长都很关注的问题。在2014年以色列的一项CPP女童的大样本研究显示,如果不使用 GnRHa治疗,不孕症的发生率达到33.4%,而使用GnRHa治疗,不孕症的发生率为11.1%,正常对照组不孕症的发生率为10.9%~12.6%,因此GnRHa对生育并无影响。(Lazar L al. Clin Endor.2014;80;570.) 目前来看,CPP患者在使用GnRHa治疗后2~21个月基本可恢复正常月经,有些患者也许在1~2年内月经不规则,但4~5年之后也可恢复正常,因此对月经影响并不大。 李教授表示,有些CPP儿童在使用GnRHa之后BMI会增加,但目前认为停药之后是可恢复的。通过临床病例研究显示,CPP儿童在使用GnRHa之后并无明显的骨密度降低的情况发生,如果有个别儿童发生骨密度降低,通过使用钙+维生素D即可恢复。
本文整理自《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》。 雾化吸入疗法是治疗呼吸系统相关疾病较为理想的常用给药方法,适应人群广泛(包括婴幼儿、重症患者等)。 雾化吸入相关药物在呼吸疾病中的规范应用和相关雾化装置的规范使用,将有效改善临床疗效。临床医务人员应充分认识到规范的雾化吸入治疗给患者带来的益处,不断优化临床方案,为呼吸疾病防治探索临床新路径。 关于非雾化剂型雾化吸入的使用原则 在临床用药过程中,将非雾化制剂当作雾化制剂使用,即「超说明书用药」,也就是药品使用的适应证、剂量、患者群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内,属于「药品说明书之外的用法」。专家共识对于非雾化制剂使用原则遵循「超说明书用药」原则,对部分临床常见不规范使用作以下警示说明。 1. 传统的雾化用药适合雾化吗? 地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶联合雾化,通常称为「呼三联」。目前仍有部分医院使用,因该三类药物均无雾化剂型,须予以重视和规范。 (1)地塞米松:不适合雾化。该药进人体内后,需经肝脏转化后在全身起作用,不良反应大;脂溶性低、水溶性高,与气道黏膜组织结合较少,肺内沉积率低,与糖皮质激素受体受体的亲和力低,在气道内滞留时间也短,疗效相对也较差。 (2)庆大霉素:不适合雾化。因气道药物浓度过低,达不到抗感染的目的,细菌长期处于亚抑菌状态,产生耐药,同时可刺激气道上皮,加重上皮炎症反应。 (3)α-糜蛋白酶:不适合雾化。有报道该药对肺组织有损伤,吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘;该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤;遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者。 2. 以静脉制剂替代雾化制剂使用可行吗? 如氨溴索,国内尚无雾化剂型。非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求,无法通过呼吸道清除,可能在肺部沉积,从而增加肺部感染的发生率;静脉制剂中含有防腐剂,如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作,故不推荐雾化使用。 3. 中成药是否适合雾化吸入? 无雾化剂型,无证据,无配伍相关数据,不推荐雾化使用。 雾化吸入疗法影响因素 1. 不同雾化器影响因素比较 (1)喷射雾化器:其产生的气溶胶颗粒的直径和释雾量取决于压缩气体的压力和流量,也取决于不同品牌型号雾化器的内部阻力等结构性参数。压缩气体的压力及流量均与释雾量呈正比,与气溶胶颗粒直径呈反比。气压越高、流量越大,喷射雾化器产生的气溶胶颗粒直径就越小,释雾量就越大。 提醒:压缩泵产生的压缩空气常需交流电源,在户外或电源不稳定地区的应用受到限制。但压缩泵输出的气体压力和流量一般比较恒定,治疗效果的同质化和可比性更好,易于进行质量控制和雾化吸入临床效果的比较。高压氧瓶存储的高压氧通过减压阀输,无需电源等条件限制,使用方便;但当气压低于减压阀限压标准后,释雾量变小,继而影响到雾化吸入的效果。 (2)超声雾化器:其释出颗粒直径大小与超声频率呈负相关,频率越高颗粒越小。释雾量则与超声波振幅(功率)呈正相关。强度越大,释雾量越大。一些超声雾化器可通过调节功率而改变雾化量,以满足临床需求。一般而言,超声雾化器的释雾量高于喷射雾化器,故常用于需大释雾量(如雾化吸入激发)的诊疗工作中。 提醒:不同液体的物理特性(如水溶性和脂溶性)不同,对于这些液体的混合物(如糖皮质激素与水的混悬液)的雾化释出比例和效果也不一样,因此超声雾化时可能导致溶液的浓缩。由于超声的剧烈振荡可使雾化容器内的液体加温,这对某些药物如含蛋白质或肽类化合物的稳定性可能不利。 (3)振动筛孔雾化器:产生的颗粒大小取决于筛孔的直径。该装置减少了超声振动液体产热的影响,对吸入药物的影响较少,是目前雾化效率最高的雾化器。 比较:与超声雾化器以及喷射雾化器不同,振动筛孔雾化器的储药罐可位于呼吸管路的上方,与之相对隔绝,因此降低了雾化装置被管路污染的可能性,并且可以在雾化过程中随时增加药物剂量。 2. 影响雾化器雾化效能的主要因素 (1)有效雾化颗粒的直径:指有治疗价值即能沉积于气道和肺部的雾化颗粒直径,以 3.0~5.0 um 为佳,应在 0.5~10.0 um。 (2)单位时间的释雾量:指单位时间离开雾化器开口端能被吸入的气溶胶量。释雾量大则在相同时间内被吸入的量大,药物剂量也增大,能更有效地发挥治疗效用。 提醒:应注意药物短时间内进人体内增多带来的不良反应也可能增大,需要综合评估。此外,如果短时间内大量液体经雾化吸入到体内,也有可能导致肺积液过多(肺水肿),或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀,导致急性气道堵塞。 3. 影响雾化吸入治疗的其他非药物因素 (1)基础疾病状态:患者的呼吸系统特征可影响气溶胶在呼吸道的输送,如气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛,分泌物的潴留等病变导致气道阻力增加时,吸入的气溶胶在呼吸系统的分布不均一,狭窄部位药物浓度可能会增加,阻塞部位远端的药物沉积减少,从而使临床疗效下降。 提醒:雾化治疗前,应尽量清除痰液和肺不张等因素,以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。 (2)呼吸形式:影响气溶胶沉积的呼吸形式,包括呼吸频率、气流形式、吸气流量、吸气容积、吸呼时间比和吸气保持。慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积。呼吸频率快且吸气容积小时,肺内沉积较少。吸气流量过快,局部易产生湍流,促使气溶胶互相撞击沉积于大气道,导致肺内沉积量明显下降。当吸气容量恒定时,随潮气量的增加、吸气时间延长,深而慢的呼吸更有利于气溶胶的沉积。 (3)认知和配合能力:无论使用何种雾化器,只要患者正确使用装置,则所达到的临床效果相似。患者的认知和配合能力也决定了是否能有效地运用雾化器。 雾化吸入疗法注意事项 1. 雾化吸入过程中的注意事项 雾化吸入过程中部分患者可出现不良反应,包括恶心、口干、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及雾化器咬口的摩擦对口角等皮肤黏膜的损伤等。这些不良反应中,部分可能与呼吸过度通气等有关,部分可能与药物的直接作用有关,需甄别对待。 注意事项: (1)教会患者正确的吸入方法,应作深吸气,使药液充分达到支气管和肺内。 (2)吸入前要清洁口腔,清除口腔内分泌物及食物残渣。吸入后应漱口,防止药物在咽部聚积。 (3)吸药前不能抹油性面膏;用面罩者应洗脸;避免药物进入眼睛。 (4)吸入治疗时患者取舒适体位,雾化后痰液稀释刺激患者咳嗽,应及时翻身拍背,协助排痰,保持呼吸道通畅。 (6)对自身免疫功能减退的患者雾化吸入时,应重视诱发口腔霉菌感染问题。心肾功能不全及年老体弱者,要注意防止湿化或雾化量大造成肺水肿。 (7)采用氧气为气源可因吸入的是氧气而导致吸入氧分压迅速提高,这对于部分哮喘患者因雾化吸入β2受体激动剂后通气/灌注 ( V/Q) 比值改变而出现动脉血氧分压的下降可有预防作用。但另一方面,对于一些易出现 CO2 潴留的患者(如慢阻肺伴呼吸衰竭)可自主呼吸抑制和加重 CO2 潴留,因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激,而缺氧的改善使低氧刺激减弱,需引起警惕。 (8)超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗,也不应用于混悬液(如脂溶性糖皮质激素)的雾化治疗。 2. 气溶胶相关注意事项 雾化器输出气溶胶,其相关不良反应主要包括感染、气道高反应等。气溶胶通常是冷的、高浓度的,易诱发患者出现气道高反应,特别是有肺部疾病史的患者;气溶胶相关的感染包括雾化器和吸入药物的污染以及病原菌在患者间的传播。 注意事项: (1)专人专用。储存药液的雾化器及呼吸管道、雾化面罩等应该每位患者一个(套),应及时消毒。 (2)单一剂量给药。尽量使用单一剂量药物,多剂量药物开瓶后的储存及使用均存在的污染风险。 (3)注意手卫生。进行雾化治疗时,操作者需在治疗前后洗手,减少患者间病原菌的传播。 (4)病情观察。治疗过程中需密切观察患者,防止气道痉挛的发生。 (5)连接过滤器。机械通气的患者进行雾化治疗时,建议雾化治疗时在呼吸机的吸气端连接过滤器。 (6)注意环境污染。在雾化吸入的呼气端开口放置雾化过滤器,有助于保护空气环境,避免受药物等污染。 参考文献: 1. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识.《中华医学杂志》2016 年第 34 期.
原创 裴舟 复旦儿科内分泌遗传代谢科 近来,因为个子不高来医院做检查的小朋友多了,查出来生长激素缺乏的小朋友也多了。我们医生会根据情况建议使用生长激素治疗。很多家长对生长激素一知半解,甚至认为用了激素会长胖。让我们一起来揭开生长激素的神秘面纱。 生长激素是由垂体合成和分泌的,能够刺激骨关节软骨和骨骺软骨生长,从而达到增高的目的。当生长激素分泌不足的时候,就会引起身材矮小。而我们常说的激素指的是糖皮质激素,它由肾上腺皮质分泌,对体内营养物质的代谢和多种器官的功能均有重要的调节作用。生长激素与临床常用的糖皮质激素及性激素完全不同,因此恰当的采用生长素来治疗儿童身材矮小,是不会产生糖皮质激素或性激素样的作用和副作用的。 目前儿科常见的可使用生长激素治疗的内分泌疾病有:生长激素缺乏症、特发性矮身材、小于胎龄儿、Turner综合征、Prader-Willi综合征、Noonan综合征等等。 生长激素可能会出现的不良反应,包括:在用药初期,少数患者有一过性外周水肿现象发生,如眼皮、手脚水肿;在用药过程中,部分患者可能会出现亚临床甲状腺功能低下,表现为单纯性总T4降低,有时伴有TSH增高。极少数患者或许会出现一过性关节肿痛、胰岛素升高、注射部位反应,均为一过性发生。 目前报道的GH治疗的不良反应有注射部位红肿或皮疹、良性颅高压、血糖异常、甲状腺功能低下、脊柱侧弯等。所以在使用生长激素治疗前需要经过专科医生全面评估,治疗过程中定期随访,才能保证治疗的安全性和有效性。
2016-06-27 医学界儿科频道 儿童感冒药品种类繁多,但其成分有何不同?下面就儿童常用感冒药的成分进行解析,以解开各位心头的谜团。 作者:顽疾归赵 武警总医院 来源:医学界儿科频道 儿童普通感冒即急性鼻咽炎,是上呼吸道感染的一个最常见类型,其临床主要特征包括发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、头痛、全身酸痛乏力等表现。临床中应用的儿童感冒药品种类繁多,比较代表性的有复方氨酚黄那敏、复方氨酚烷胺、复方氨酚甲麻、美敏伪麻等。下面就儿童常用感冒药的成分进行解析,以解开各位心头的谜团。 一、解热镇痛药 很多儿童感冒药名中都有氨酚XX,其中的氨酚指的是对乙酰氨基酚,属于非甾体抗炎药。儿童上呼吸道感染中常用的两种解热阵痛药为布洛芬及对乙酰氨基酚,也就是家长比较熟知的“美林”和“泰诺林”,WHO仅推荐此两类药物为儿童退热药物。其主要作用机制为抑制前列腺素合成酶活性,从而抑制前列腺素的合成。作用在中枢,可选择性抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成,导致外周血管扩张、出汗而达到解热的作用;作用在外周,通过抑制前列腺素等的合成和释放,提高痛阈而起到镇痛作用,缓解全身酸痛症状。布洛芬和对乙酰氨基酚两个比较明显的差异在于布洛芬除了解热镇痛功能外,还有一定的抗炎作用,关节炎关节痛时口服的芬必得就是布洛芬制剂。目前市面上的感冒药中的解热镇痛药多为对乙酰氨基酚,其原因可能在于含有对乙酰氨基酚的复方制剂的稳定性相对较高,对胃肠刺激性小,适用的年龄段较大。口服含有解热镇痛类药物后,患儿多会发汗,加之发热时不显性失水的增加,因此需要注意补充水分,防止脱水的发生。 二、抗组胺药物 儿童感冒药中的“那敏”,主要指的是马来酸氯苯那敏,即“扑尔敏”。作为组胺H1受体拮抗剂,其能对抗过敏反应所致的毛细血管扩张,降低毛细血管通透性,从而缓解鼻粘膜充血水肿渗透性增加引起的喷嚏、流涕;缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息。扑尔敏为第一代组胺受体拮抗剂,对外周及中枢的组胺H1受体选择性差,因此口服含有扑尔敏的抗感冒制剂后患儿可有嗜睡、困倦症状,从而增加休息时间,对疾病的恢复有一定帮助。而新一代的抗组胺药物如西替利嗪、氯雷他定、曲普利啶、伊巴斯汀等,可选择性作用于外周组胺H1受体,从而减少中枢神经系统症状。 三、金刚烷胺类 一些抗感冒复方制剂中的“烷胺”指的是金刚烷胺,其能抑制流感病毒甲型和丙型,特别是对亚甲型流感病毒作用较强,对乙型流感病毒无效。抗病毒作用机制可能为阻止RNA病毒穿透宿主细胞。如果病毒已穿透宿主细胞,还能阻止病毒的脱壳和释放核酸,干扰病毒的早期复制。此外,可封闭宿主细胞膜上的病毒通道,组织病毒穿入人体细胞。 四、盐酸甲基麻黄碱类 抗感冒复方制剂中的“甲麻”指的是盐酸甲基麻黄碱,其为拟肾上腺素药,属于鼻减充剂,可直接激动肾上腺素受体,也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体,对a和β受体均有激动作用。可舒张支气管并收缩局部血管,作用时间较长。抗感冒制剂中的甲基麻黄碱可收缩鼻粘膜血管,从而减轻感冒引起的鼻塞、流涕症状;舒张支气管从而减少咳嗽、喘息。由于其对β受体有激动作用,因此可引起一定范围内的心率加快,血压增高。 五、化痰祛痰类药物 有些复方抗感冒制剂中含有如盐酸氨溴索、羧甲司坦等,作用于支气管腺体,使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加,高粘度的岩藻黏蛋白产生减少,从而痰液粘稠性降低,易于咳出。与化痰药不同,祛痰药主要指的是以愈创木酚甘油醚为代表的恶心祛痰剂,通过刺激胃黏膜,引起轻微的恶心而反射性地使呼吸道腺体分泌增加,痰液稀释而易于咳出。 六、镇咳药 以氢溴酸右美沙芬、福尔克定为代表的镇咳药,主要作用机制为中枢性镇咳,可直接作用于延髓咳嗽中枢,与可待因不同,无药物依赖性。对于两岁一下的儿童,因咳嗽是一种保护机制,可促进痰的排除,因此应用镇咳药物需谨慎,应用时多与祛痰化痰药物联合应用。 七、咖啡因 咖啡因是从茶叶、咖啡果中提炼出来的一种生物碱,适度地使用有祛除疲劳、兴奋神经的作用,大剂量或长期使用也会对人体造成损害,一旦停用会出现精神萎顿、浑身困乏疲软的戒断症状。抗感冒成分中的咖啡因含量少,不会引起成瘾性。作为中枢神经兴奋药,其能兴奋大脑皮层,提高对外界的感应性,并可收缩脑血管,加强解热镇痛药缓解头痛的作用。 普通感冒属于自限性疾病,病程多为3-5天,抗感冒药物多为复合制剂,各成分比例协调,主要起到缓解低热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咳痰,改善全身症状,缩短病程的作用。在感冒期间加强护理,增加维生素C的摄入,多饮水促进代谢,服用抗感冒制剂缓解症状,一般都会较快康复。若采取上述措施,症状持续3日不缓解或逐渐加重,可能为病毒合并细菌、非典型病原体如支原体等感染,需要进一步完善相关检查,必要时加用抗生素治疗。 参考文献: 1、中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 2、中国药典2015年版 3、实用儿科药物剂量手册
原创 徐韵珂 医学界儿科频道 在中国,儿童基因组印迹性遗传病因发病率低而鲜为人知,但它的显著临床特点及特殊治疗方法却值得关注。为此,医学界编辑在2016浦江儿科论坛举办期间采访了武汉同济医院儿科主任罗小平教授,请他就Prader-Willi综合征的诊疗特色进行介绍。 整理:医学界2016浦江儿科论坛报道组 徐韵珂 来源:医学界儿科频道 Prader-Willi综合征的诊治特点 Prader-Willi综合征是一种与基因组印迹相关的遗传性疾病,是由于父源性染色体15q11-q13基因缺失所致。2015年,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组发表了《中国Prader-Willi综合征诊治专家共识(2015)》,规范了这一疾病的诊断和治疗,并提出了有效的指导意见。 该疾病在病程不同时期有着不同的症状与体征。在新生儿期,患儿会出现喂养困难、生长缓慢等症状;自2岁左右起,则会陆续出现过度摄食从而导致严重肥胖、生长落后以及代谢紊乱,如高发糖尿病。此外,亦可出现行为方式上的异常。 Prader-Willi综合征的治疗是多方面、涉及多个科室相互协作的长期综合性治疗。针对不同时期的临床症状与体征,需要有相应的治疗方法:在病程早期,主要采取合理喂养,使用例如鼻管、胃管等特殊喂养方式以保证患儿摄取足够的能量与热量。在患儿转为过度摄食期间,应采取严格的饮食、运动及体重管控措施,使其有规律的进食,鼓励其适当的运动。 在特殊治疗方面,罗教授建议采用FDA批准的生长激素治疗方式。根据我国共识,若未出现明显禁忌症,宜在患儿2岁前使用生长激素。一方面,早期使用一定剂量的生长激素,可有利于患儿身高的改善;另一方面,生长激素可改善患儿代谢状况,避免严重肥胖及心血管功能障碍等的发生。 此外,由于过度肥胖可引起患儿睡眠呼吸暂停从而在夜间导致猝死,临床上需对部分患儿进行睡眠呼吸监测。此外,对于出现性发育障碍、隐睾、甲状腺功能低下或肾上腺素低下的患儿也应进行相应的干预措施。 Prader-Willi综合征能在孕期监测吗? 从我国的诊断指南及国外的研究进展中可知,Prader-Willi综合征的胎儿在妊娠期间会产生一系列典型的表现,如胎动减少、羊水过多、胎儿生长不对称及宫内生长迟缓。因此,根据上述表现,可高度怀疑胎儿Prader-Willi综合征。应行羊水穿刺来进一步进行遗传学基因检测加以确诊。
南昌大学第二附属医院团委 近日,南昌大学第二附属医院门诊五楼,上百名前来就医的患儿和家长把儿童眼科候诊大厅和走廊塞得满满当当。儿科副主任医师刘洋安静的座在一角,耐心有序的为面前的儿童免费评估生长发育情况,并为其制定个性化的优质生长发育计划。 据悉,暑期在儿童眼科门诊大厅开展关注儿童生长发育的免费义诊活动,是二附院儿科专科志愿服务团队,继打造承载生命重托的新生儿急救转运车之后,又一关注儿童生长发育的新举措。此次活动旨在通过对在场的儿童免费测量身高、体重,以最科学的数据及儿科医生丰富的临床经验来增强家长对该方面疾病的了解,以“早预防、早诊断、早治疗”的医学理念为当代儿童的健康保驾护航。 围得水泄不通的走廊里,家长们自发排起了长队 南昌大学第二附属医院儿科是江西省儿童疾病综合性科室,科室每个医生都始终坚持尽其最大的耐心、爱心、关心来关注儿童的健康。儿童内分泌作为科室特色,在生长发育迟缓、性早熟等儿童生长发育最常见问题治疗上,受到省内外儿童家长的一致认可和好评。 随着“全面两孩”政策实施,我国儿科医生资源紧缺的状况日益加剧。二附院儿科坚持以人文关怀推动科室发展,把儿童健康成长作为自己不悔的责任与担当,在关注儿童生长发育的道路上,一直在行动着。
医行天下 儿童性早熟是儿科常见的内分泌疾病,是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征,GnRHa的应用指征是什么?该如何进行治疗? 性早熟是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征[1]。性早熟分为促性腺激素释放激素(GuRH)依赖性性早熟,又称为中枢性性早熟(CPP);非促性腺激素释放激素依赖性性早熟,又称为外周性性早熟;部分性性早熟又称为不完全性性早熟或变异型青春发育,包括单纯乳房早发育、单纯阴毛早发育、单纯性早初潮。小编在这主要叙述中枢性性早熟。 CPP是儿科常见的内分泌疾病,其发病率呈逐年增加趋势,研究表明其发病率在 1/5000~1/10000,女童高于男童[2]。性早熟患儿由于其骨骼生长加速,骨骺提前闭合,所以最终身高将比正常人矮小;过早出现第二性征,往往会产生恐惧和不安,影响正常的生活和学习。 CPP病因和发病机制 CPP可由中枢器质病变等引起,未发现原发病变者称为特发性CPP。器质性CPP常与中枢肿瘤、感染、颅高压、脑水肿、畸形、创伤、化疗和放疗、Angleman综合征等有关。目前尚未发现何种可确定的因素与CPP有直接联系,但可以提出的是一些影响脑神经内分泌功能因子引起正常青春发动控制的功能紊乱,使抑制性和兴奋性因子间平衡失调而导致青春提前发动。如中枢器质性病变、兴奋性氨基酸、瘦素等可能促发GnRH分泌。此外,环境中激素样化学物质可能影响青春期的发育进程。 CPP的临床表现 CPP是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素的分泌和释放量,提前激活性腺轴功能,导致性腺发育和分泌性激素,使内、外生殖器发育和第二性征呈现。其过程呈进行性发展,直至生殖系统发育成熟。其临床表现特点为:女性最初症状是乳房发育,男性为睾丸和阴茎的发育,继之阴毛、腋毛出现。随第二性征出现,体格发育加速,生长速度加快,骨龄增速。其发育过程正常,但是在不正常的时间出现的患儿骨骺闭合过早,造成最终身材矮小,其智力发育与实际年龄相符,但精神发育与体格发育之间有明显的不均衡性。 CPP的GnRHa治疗 GnRHa应用指征 国内指标[1] ①骨龄:女孩≤11.5岁,男孩≤12.5岁,骨龄大于实际年龄2岁或以上; ②预测成年身高:女孩<150 cm,男孩<160 cm; ③以骨龄判断的身离标准差积分(SDS)≤-2(按正常人群参照值或遗传靶身高判断); ④发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。 国际指标[3] 欧洲儿科内分泌学会(ESPE)和美国Lawson Wilkins儿科内分泌学会(LWPES)就在患者的应用形成共识,开始治疗年龄小于6岁改善身高最为明显,平均为9~10cm,6岁以后女童治疗应该个体化,开始治疗年龄为6~8岁女童身高改善从(4.5±5.8)到(7.2±5.3)cm。小于9岁男童快速进展期的CPP均需治疗。 GnRHa慎用的指征 有以下情况时改善成年身高的疗效差,应酌情慎用: ①开始治疗时骨龄:女孩>11.5岁,男孩>12.5岁; ②遗传把身高低于同性别、同年龄正常身离均值减两个标准差。 GnRHa不宜应用的指征 有以下情况不宜单独应用GnRHa,因为治疗几乎不能改善成年身高: ①骨龄:女孩≥12.5岁,男孩≥13.5岁; ②女孩初潮或男孩遗精后1年。 GnRHa不需应用的指征 ①性发育进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不大的CPP不需要治疗; ②骨龄虽提前,但身高生长速度快,使身高年龄大于骨龄,预测成年身高不受损。但对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查身高和骨龄变化,定期再评估治疗的必要性,按需要制定治疗方案。 GnRHa应用方法 剂量:首剂80?100 ?g/kg,2周后加强1次,以后每4周1次,剂量60?80 ?g/kg,剂量需个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定,最大童每次3.75 mg。 GnRHa治疗监测 首剂3个月末复查GnRHa激发实验,LH激发值在青春前期值则表示剂置合适,以后对女孩只需定期复查基础E2和子宫、卵巢B超;对男孩复查基础T。治疗过程中每2~3个月测量身高以及检查副性征。每6个月复查骨龄。 GnRHad的疗程 为改善成年身高,GnRHa的疗程至少2年。女孩在骨龄12~12.5岁时宜停止治疗,此时如延长疗程常难以继续改善成年身高。对开始治疗是年龄较小者,如年龄已追赶上骨龄且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁),预测成年身高满意时可以停药,使其性腺轴功能重新启动,应定期追踪。 GnRHa的不良影响 对身高的影响 GnRHa 治疗能有效改善 CPP 儿童的成年身高是毋庸置疑的。但也发现[4]GnRHa会引起生长过度减速,大多数学者们认为其可能机制是GnRHa 治疗抑性激素的产生,影响性激素对骨的直接促增殖作用有关。 对体重的影响 GnRHa治疗是否引起儿童肥胖这一问题上存在争议,有学者在发现治疗后的部分儿童体重和BMI增加的现象,且治疗的剂量、持续时间不同,体重增加的幅度也不同[5]。另一方面,部分学者提出了相反的意见,他们通过临床观察发现 CPP 患儿在 GnRHa治疗后体重与 BMI 并无明显增加的现象[6],但其脂肪量有增加的趋势。 对骨骼发育的影响 GnRHa 治疗后虽有短暂性的骨密度下降的现象,可导致骨质疏松、骨折等,但补充钙剂后可有效改善此症状[7]。 对生殖功能的影响 GnRHa 通过抑制性腺轴,从而使得患儿体内性激素水平恢复到青春期前,致使性腺发育停止,甚至消失。但在 GnRHa 治疗过程中,部分患儿有阴道流血的现象出现,尤以已有月经初潮更为常见[8]。 参考文献 [1] 中华人民共和国卫生部.性早熟诊治指南(试行)[J]. 中国儿童保健杂志, 2011, 19(4): 390-392. [2] Soriano-Guillen L, Corripio R, Labarta JI, et al. Central precocious pubertyin children living in Spain: incidence, prevalence, and influence of adoption and immigratio[J]. Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(9): 4305-4313. [3] Carel JC, Eugster EA, Rogol A, et al. On behalf of the members of the ESPELWPES GnRH Analogs Consensus Conference Group. Consensus statement on the use of gonadotrop in-releasing hormone analogs in children[J]. Pediatrics, 2009,123(4): e752-e762. [4] Lee PA, Neely EK, Fuqu J, et al. Efficacy of leuprolide acetate 1-month depot central precocious puberty (CPP): growth outcomes during a prospective, longitudinal study[J]. Int J Pediatric Endocrinol, 2011, 2011(1): 1-7. [5] Fuld K, Chi C, Neely EK. A randomized trial of 1- and 3-month depot leuprolide doses in the treatment of central precocious puberty[J]. J Pediatr, 2011, 159(6): 982-987. [6] Massart F, Federico G, Harrel JC, et al. Growth outcome during GnRH agonist treatments for slowly progressive central precocious puberty[J]. Neuroendocrinology, 2009, 90(3): 307-314. [7] Park HK, Lee HS, Ko JH, et al. The effect of gonadotrophin-releasing hormone agonist treatment over 3 years on bone mineral density and body composition in girls with central precocious puberty[J]. Clin Endocrinol, 2012, 77(5): 743-748. [8] Kauschansky A, Orvieto R, Yeshaya A, et al. Insight: prolonged vaginal bleeding during central precocious puberty therapy with a long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist: a proposed mechanism and management plan[J]. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2011, 24(6): 365-367.